肇庆探索构建多层次医疗保障体系 进一步提升全民健康水平

2022-11-02 08:03:14

11月1日,肇庆市举行2023年度“肇福保”升级发布会暨中医药健康服务启动仪式。全体肇庆医保参保人不限既往史、不限年龄,均可参保,每人每年仅需150元,每天不到0.5元,即可获得最高400万元保额的保障。

和2022年度“肇福保”相比,2023年度“肇福保”实现多重提升,进一步完善肇庆“基本医保+商业补充保险”的多层次医疗保障体系,降低因病致贫、返贫风险,同时引导自我健康管理,提升全民健康水平,实现从“病有所医”到“病有良医”跨越式发展。

实现多重提升

院外特药增加60种海外特药

2023年度“肇福保”的升级主要体现在待遇、特药种类、健康管理服务、参保方式等方面。

在参保待遇上,“肇福保”一次报销免赔额由原来的2万元降至1.8万元,二次报销免赔额由原来的4万元降至3.8万元;增加乐城特药保险责任,涵盖60种海外特药,引入乐城海外特药目录,链接起国际医疗资源服务患者人群。

与此同时,“肇福保”扩大国内及罕见病特药处方医疗机构范围,由肇庆市扩展为广东省,解决特药处方仅限本地的痛点问题,国内特药责任实现与大湾区全面接轨。只限定特药对应适应症为既往症。

健康管理服务更加贴心——“肇福保”支持异地就医医疗费用垫付。如参保人异地就医,在保险责任范围内,为参保人提前垫付后期理赔费用,用于住院的医疗费用,免去客户筹措资金难题。

住院期间,工作人员与参保人及医生密切沟通病情、治疗情况及费用,逐次为参保人追加垫付金额。出院时,将协助参保人办理出院手续、整理理赔材料,代参保人向保险公司申请理赔,省去参保人事后自行理赔的繁琐手续。

“肇福保”参保人还将专享家庭医生健康服务。家庭医生全天候应答,守护参保人及其家人的健康,为参保人及其家庭成员提供定制化的专属健康管理服务。数字化服务平台将通过智能数据管理模式,为每个家庭成员建立健康档案,提供个性化健康指导。

在参保条件和途径上,肇庆市城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保人均可参保,不限户籍、年龄、职业,不限身体健康状况,无等待期。参保系统升级增加粤省事参保入口、支持一键续保。参保人可用医保卡个人账户余额为本人及直系亲属(配偶、父母、子女)参保支付保费,不足部分可调用微信组合支付。

实现从“有”到“优”制度突破

减轻医疗费用负担比例约68%

“肇福保”是肇庆市首款普惠型商业补充医疗险。针对老百姓患大病、重病医疗费用高和医保目录外用药等问题,2021年,肇庆市医保、卫健、教育、民政、乡村振兴、残联等多部门联动,推出“肇福保”惠民好工程,降低医疗费用负担,减少“因病致贫、因病返贫”的风险。

制度上,“肇福保”业务操作突破单一保险公司的传统模式,通过4家商业保险公司联合承保的“共保体”创新模式,让政府、保险企业和平台三者各司其职、形成一个利益风险共同体,实现更好的联动效果,促进可持续发展。

2022年4月,高要区某居民医保参保人向肇庆市医疗保障局赠送“肇福保惠民工程情系百姓暖人心”锦旗,表示感激,其突发疾病住院总费用27万元,基本医保和大病保险报销15.1万元,个人需支付11.9万元,通过“肇福保”报销后,最终个人只需承担费用5.8万元。

“肇福保”自推出后,社会反响强烈,群众口碑佳、认可度高,在第一届肇庆市机关“西江杯”工作创新大赛中荣获一等奖。社会各界共参与资助百岁老人、孤儿、残疾人、贫困人口等困难群众参保5208份。

“肇福保”的顺利推出,不仅实现从“无”到“有”、从“有”到“优”的制度突破,还助力实现肇庆民众“以治病为中心”到“以健康为中心”的思想转变。

在兜底保障的同时,“肇福保”引导群众积极主动关注健康、重视健康、追求健康,通过自我健康管理服务,传导了从“被动”到“主动”的健康管理理念。

为进一步满足人民对美好医疗的向往,依托国家医疗保障信息平台,今年1月1日起,“肇福保”实现市内定点医疗机构“一站式”联网结算,最大限度简化报销流程,让“数据多跑路、群众少跑腿”。同时在全国二级及以上医院开通异地就医理赔“绿色通道”,提供更为优质、高效、便捷的医疗保障服务,打通服务“最后一公里”。

2022年,“肇福保”全市参保人数49.5万人,平均年龄为46岁,其中最小0岁新生儿,最大117岁百岁老人;带病参保人数28947人,占比5.9%,筹资金额超7400万元。

截至9月底,结算2255人次,支付3385万元,多重制度下,减轻医疗费用负担比例约68%,人均赔付1.5万元,最高赔付达47万元。

“接下来,我们将以推进‘肇福保’惠民好工程为契机,推动医保改革发展成果更多更公平惠及群众。同时也为全省,乃至全国推进‘惠民保’项目,助力健康中国战略,提供肇庆经验。”肇庆市医保局局长张丽文介绍。

“肇福保”理赔案例

●92岁参保人理赔无忧

高要区参保人D先生,92周岁,2022年度共产生6次住院,总医疗费用22万元,基本医保+大病报销11万元,“肇福保”一站式赔付3次,赔付金额合计1.77万元。

●38名新生儿产生赔付

目前共有38名新生儿产生赔付,赔付金额合计65.84万元。其中个人单次赔付金额最高为19.42万元,总医疗费用47.9万元,基本医保+大病报销19.05万元,“肇福保”赔付金额为19.42万元,多重制度下,减轻费用负担80%。

●“肇福保”报销47.32万元

德庆县参保人L先生,56周岁,因治疗肝肿瘤就医,总医疗费用162.09万元,其中基本医保+大病医保报销51.77万元,“肇福保”报销47.32万元,个人剩余负担费用62.99万元,多重制度下,减轻费用负担61.1%。

●16次治疗个人支付都为0元

经过多重医疗保障赔付后,共有95名参保人在多次住院和门特治疗中个人支付金额为0。参保人L女士是肇庆市某小学退休职工,享受医疗补助后同时参保了2022年度“肇福保”,在2022年中共有7次住院+22次门特治疗,其中“肇福保”赔付了17次,从2022年5月至今,L女士的16次治疗个人支付都为0元。

●个人赔付次数40次

鼎湖区参保人P先生,38周岁,个人赔付次数为40次,均为一站式联网结算,共结算2次住院和38次门特治疗,多重制度下,减轻费用负担78.7%。

(案例中人名均为化名)

常见问题解答

●2023年度“肇福保”参保期为何?

2023年度“肇福保”参保期为:2022年11月1日至2022年12月31日,保障期为:2023年1月1日至2023年12月31日。

●如何参保“肇福保”?

关注“肇福保”微信公众号或通过“粤省事”参保。支持职工医保个人账户为本人及直系亲属参保,也可用微信、支付宝、云闪付等方式支付。

●有既往病史可以参保吗(患病参保)?

“肇福保”不限既往症,可以参保。但四大类严重既往症人群“一次报销”和“二次报销”的报销比例减半,其余既往症人群的医疗费用报销按“肇福保”待遇进行报销。

●“肇福保”是怎么理赔的?

“一站式”结算:“肇福保”参保人在肇庆市定点医疗机构通过肇庆市医保信息系统结算后,对其中符合“肇福保”待遇范围的医疗费用实施进行“一站式”结算,出院即理赔,出院结算单可查阅“肇福保”报销金额,轻松结算更省心。

零星理赔∶对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形但符合“肇福保”待遇范围的医疗费用,实行零星报销理赔,参保人可通过“肇福保”微信公众号线上或线下申请,并提交相关资料后由工作人员审核通过予以理赔。

●转移异地治疗所产生的费用“肇福保”能报销吗?

在异地医保定点医疗机构治疗,符合“肇福保”“一次报销”及“二次报销”待遇的,但未按肇庆市规定转诊市外定点医疗机构就医的,报销比例减半支付。( 撰文:卢舒曼刘亮戴菁菁)

关键词: 保障体系 多重提升 基本医保 跨越式发展

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